Transcripición de la entrevista sobre TDAH que me realizaron en el programa “Educando Contigo” de Radio 2000, el martes 7 de octubre del 2014.
¿Qué es el TDAH?
TDAH significa Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Hay tres tipos en función de los síntomas dominantes en e niño, estos son:
– Desatención: el niño se caracteriza por no ser capaz de finalizar nunca aquello que ha empezado, a menudo no es capaz de prestar atención suficiente a los detalles y por ello comete muchos errores, no presta atención a los mayores, es muy descuidado con las tareas diarias, se distrae con detalles irrelevantes y con frecuencia se niega a realizar tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.
– Hiperactividad: a menudo se mueve en exceso, con frecuencia es incapaz de mantenerse sentado, actúa como si tuviera un “motor”, habla en exceso, responde de forma impulsiva a las preguntas antes de que éstas se terminen, tiene dificultades para guardar turnos y para no interrumpir las actividades de los otros.
– El tercer tipo es una combinación de los dos anteriores.
Nuria, sabemos que hay muchísima controversia en torno al Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad. ¿Hablamos un poco sobre esto?
Lo curioso de este trastorno es que los criterios diagnósticos del TDAH son tan difusos que recuerdan a casi cualquier niño. Por lo que al final decidir quién padece el trastorno va a ser algo muy subjetivo y va a depender del criterio del profesional. Entonces, de entrada, enfrentarnos a un trastorno que no está bien delimitado, ni siquiera para los profesionales, debe provocar que tengamos muchísima cautela porque podemos caer en el riesgo del sobrediagnóstico, hoy en día una situación bastante extendida. En España entre el 5 y el 7% de los niños está diagnosticado de TDAH. Son cifras demasiado altas que nos deben hacer pensar si lo estamos haciendo correctamente.
La infancia se caracteriza por ser un periodo vital de maduración a todos los niveles, especialmente a nivel psicológico. No podemos pedirle a un niño que se quede sentado en una silla el mismo tiempo que lo haría un adulto, ni siquiera la mitad, ni tampoco que preste atención a las tareas que realizan como lo haríamos nosotros.
Es importante entender que la infancia se caracteriza por la progresiva maduración cerebral y que el cortex prefrontal, que es la parte de nuestro cerebro que se encarga de planificar, prestar atención, pensar las consecuencias de nuestros actos y actuar con cautela, no termina de desarrollarse hasta aproximadamente los 20 años. Entender esto es muy importante para afrontar la infancia con naturalidad, tal y como es, aunque a veces estas conductas nos sean molestas. Cada niño tiene su tiempo, hay distintos ritmos de maduración y esto hay que tenerlo en cuenta.
En el origen de este trastorno no se consideran los factores educativos, sólo los biológicos, y esto puede ser un error porque la inmensa mayoría de los niños diagnosticados con TDAH son capaces de quedarse horas viendo la televisión o jugando a su juego preferido, pero luego son muy molestos cuando tienen que hacer tareas que no les gustan. Estos niños no tienen TDAH. Son niños activos cuyo sistema nervioso no les permite aún permanecer quietos y concentrados el tiempo que a los padres nos gustaría. Sin embargo, cuando realizan actividades placenteras, sí que son capaces de mantenerse concentrados en ellas durante un lago rato. El problema es que estas actividades no siempre son del agrado de padres y profesores.
Es muy importante destacar que un niño que realmente padezca TDAH debe comportarse de la misma manera en todos los contextos de su vida, es decir, en el ámbito familiar, escolar, amistades… si este niño sabe controlarse en alguno de estos contextos no estamos ante un problema neurobiológico. Estamos ante un problema de conducta.
¿Cómo debe ser evaluado un niño con un posible TDAH?
En primer lugar, con mucha cautela y sin prisa. Debemos entrevistar a cada uno de los padres y a las distintas personas que convivan con él: a sus hermanos, otros familiares como abuelos y, cómo no, a sus profesores. Resulta indispensable explorar su comportamiento en las distintas áreas de su vida cotidiana. Otro de los puntos fundamentales es evaluar la comunicación entre padres e hijo, ya que muchas veces estas conductas se pueden solucionar con unas buenas pautas. Por último, toda evaluación ha de completarse explorando al niño en la consulta de un terapeuta, ya que como persona no habitual en su entorno, podrá realizar una valoración más objetiva del comportamiento.
Nuria, cuéntanos tú qué conoces sobre los escepticismos relacionados con este tipo de diagnóstico:
A menudo, quien principalmente observa esta conducta no es el médico, sino los padres y profesores, que presionan para buscar soluciones. Llegado a este punto nos enfrentamos al diagnóstico, con respecto al mismo me surgen una serie de dudas:
En primer lugar, la utilización de criterios diagnósticos diferentes, por ejemplo, el DSM-IV , Manual de Clasificación Diagnóstica de la APA frente a la CIE-10 , Clasificación Internacional de Enfermedades aumenta el diagnóstico entre 3 y 4 veces.
Por ello tenemos que tener en cuenta que los criterios diagnósticos sólo son una colección de síntomas que no tienen por que significar un diagnóstico certero. Es importante tener en cuenta que la frontera entre lo normal y lo patológico viene marcada por la repercusión significativa en el rendimiento escolar del niño, y su desempeño social y familiar. Por tanto, el primer acercamiento al problema lo van a llevar a cabo padres y profesores. Es ahí donde encuentro uno de los elementos más conflictivos: es tan importante el papel que ejercen los profesores que, por ejemplo, en Australia, la industria farmacéutica asociada al TDAH ha conseguido estar presente en los centros escolares, en los que proporciona material educativo sobre esta patología a los docentes. Algunas compañías farmacéuticas tienen incluso páginas web educativas específicas para el profesorado. En España la situación no es menos alarmante, buscando sobre TDAH he encontrado una página web con información y consejos, llamada tdhaytu.com que está patrocinada por Shire, una de las compañías que comercializa uno de los fármacos para el mismo.
La invención de enfermedades o disease mongering, como se conoce en inglés, va más allá de promocionar sus productos. A veces, intentan convencernos de que estamos enfermos o medicalizan eventos tan comunes como que un niño no se comporte adecuadamente en su casa o en el colegio. La situación es tan grave que incluso la OMS ha alertado sobre la presión de la industria farmacéutica a través de campañas publicitarias agresivas.
Por otro lado hay ciertos aspectos en el diagnóstico técnico, por decirlo de algún modo, que también me inquietan. Por ejemplo, los niños y adolescentes con TDAH no se diferencian de la población general en la mayoría de las pruebas psicológicas tradicionales. Y es que, las medidas neuropsicológicas de la atención y concentración no diferencian los niños TDAH de otros trastornos o niños sin ninguna patología (SIGN, 2005). Se trata de un tema muy complejo.
Otro de los aspectos que convierten esta patología en un trastorno que va más allá de lo orgánico, es decir, que va más allá de un mero problema biológico que puede tratarse con fármacos, es el del contexto. Se ha visto que los factores ambientales como los patrones de sueño, dieta, ejercicio físico o las características socio-económicas también pueden influir en el diagnóstico y tratamiento del TDAH. En un reciente estudio sueco, se observa que los niños en edad escolar procedentes de familias socialmente desfavorecidas (con bajo nivel educativo maternal, familias monoparentales o aquellas que reciben prestaciones sociales) presentan mayor riesgo de recibir tratamiento farmacológico para el TDAH.
Llegado este punto,en el que hemos comprobado que la laxitud de los criterios diagnósticos, la dependencia del contexto y la presión de la industria farmaceútica son claves para entender el proceso, ¿cuál es tal la magnitud del problema? En España, 16 de cada 1.000 niños entre 6 y 13 años reciben como tratamiento metilfenidato o atomoxetina a diario.
En este sentido deberíamos planterarnos cuál es el abordaje más adecuado del TDAH. En primer lugar, habrá que diagnosticar con cautela y en segundo, tendremos que decidir cual es la intervención más adecuada. Ningún medicamento es inocuo. La Agencia Española del Medicamento, por ejemplo, publicó en 2009 una alerta sobre los efectos secundarios del metilfenidato, que es una anfetamina, entre los que se encuentran efectos cardiovasculares y psiquiátricos tales como como depresión, comportamiento suicida, hostilidad, psicosis y manía.
¿Seguirán aumentando los casos de TDAH?
En 2011 la Academia Americana de Pediatría propuso incrementar el margen de edad de diagnóstico, incluyendo a los preescolares (4-5 años) y adolescentes (12-18 años) además de los que tradicionalmente se diagnosticaban (6-11 años). Además, el DSM- 5 recientemente publicado también amplia los rangos de edad. De modo que como no adoptemos una perspectiva crítica ante este asunto es muy posible que aumenten los casos según estas tendencias.
¿Qué tipo de terapia se sigue, o digamos “le toca” a un psicóloga trabajar con los niños diagnosticados con TDAH?
Según las guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud la terapia con más evidencia científica en el tratamiento del TDAH es la TCC. Lo que principalmente se trabaja en estos casos dentro de la terapia es, en primer lugar, el entrenamiento para padres, con el objetivo de que aprendan a entender mejor a los hijos, a manejar la conducta de éstos y a relajar la tensión familiar. En segundo lugar, se trabaja con el niño para identificar sus pensamientos desadaptativos y la función que tienen estos sobre sus emociones y sobre su conducta para sustituirlos por otros más adecuados. Esto se lleva a cabo mediante el entrenamiento en técnicas de autoinstrucciones, autocontrol y resolución de problemas. Por último cuando es necesario también intervenimos en el desarrollo de habilidades sociales.
¿Cómo comportarse ante un niño con TDAH?
Ante todo no colgarle la etiqueta de “niño enfermo” o “niño malo” porque no lo es. Las etiquetas a largo plazo pueden hacer mucho daño, porque con el paso del tiempo se van interiorizando y acaban formando parte el propio autoconcepto, con el consiguiente efecto en la autoestima, y más en la de un niño que es tan cambiante, porque está en evolución como todo lo demás.
Si lo etiquetamos como “niño enfermo” lo estamos desresponsabilizando de su propia conducta e implícitamente estamos asumiendo que él no puede hacer nada por cambiar, de modo que perpetuaremos esta situación o recurriremos a tratamiento farmacológico crónico que palia los síntomas a corto plazo, pero no ataja el problema.
Si por el contrario lo etiquetamos de “ niño malo” lo estamos hiperresponsabilizando y esto abruma al niño que no puede actuar de otra manera porque no sabe. Al mismo tiempo que nosotros como padres no estamos asumiendo la parte de responsabilidad que tenemos sobre la conducta de nuestro hijo.
Es muy importante también proporcionarle al niño actividades físicas que le gusten como una oportunidad de liberar y canalizar la energía que tiene. Debemos adaptarnos sin miedo: si el niño necesita tres horas de actividad todas las tardes en lugar de una debemos proporcionárselo, esto le va a ayudar mucho.
En los colegios, ¿le conviene a un niño con TDAH que le declaren como ACNEE?
La LOE contempla el TDAH como categoría dentro de los alumnos con ACNEE. Sin embargo creo que hay que ser prudente a la hora de 1) etiquetar a un alumno como tal y 2) incluir a este alumno dentro de un programa especial. Por mi experiencia, he comprobado que muchos de estos programas no terminan de ofrecer alternativas motivaciones para el niño y muchas veces sólo sirven para mantenerlo fuera de la clase y que no perturbe el normal desarrollo de la misma. Me parece que es una forma de perpetuar el problema. Si, por el contrario, el programa es inclusivo y permite ofrecer una alternativa al niño dentro de su grupo sin llegar al excluirlo puede, ser una alternativa útil.
Nuria, ¿podría tener que ver el “efecto de la edad relativa” en cuanto a la explicación del sobre-diagnóstico del TDAH?.
Los niños más pequeños son más propensos a ser diagnosticados de forma inapropiada con TDAH y tratados con medicamentos de prescripción que sus compañeros de más edad en el mismo curso. Los niños que son casi un año menores tienden a aparecer más inmaduros que sus compañeros de clase, lo que influye tanto en su rendimiento académico como en el deportivo.
En varios estudios se observa que la edad relativa es un predictor del diagnóstico y tratamiento del TDAH. En en estudio realizado en Canadá en niños de edad escolar, entre 6y 12 años, se observó que los niños nacidos en diciembre tenían un 30% más de riesgo de ser diagnosticados de TDAH y un 41% más de ser tratados que los nacidos en enero. En el caso de las niñas el incremento del riesgo era de un 70 y un 77% respectivamente. Los autores concluyen que la relativa inmadurez de los alumnos nacidos a final de año de un determinado curso los expone a un diagnóstico inapropiado y sobre tratamiento. Esta tendencia también ha sido comprobada en nuestro país, en regiones como el País Vasco.
¿Puede caber que, según el género, existan diferencias para el infradiagnóstico de TDAH en las niñas?
La relación de hombre a mujer es de 4:1 con un 92 % de las niñas con TDAH recibiendo un subtipo diagnóstico predominantemente de falta de atención. Esta diferencia de género se explica, para la mayoría, por las diferentes formas en que los niños y niñas expresan síntomas de este trastorno en particular Por lo general, las niñas con TDAH presentan menos conductas disruptivas y más internalización de comportamientos.
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Referencias
Trastorno por Déficit de Atención o Hieractividad (TDAH): ¿ Infra o sobrediagnosticado? ¿ Infra o sobremedicado? Una reflexión. Información Farmacoterapeútica de la Comarca. Volumen 21. N 5. 2013.
Trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) en el niño-adolescente. Infac. 2006;14(9). Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/r85pkpubl01/eu/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v14_n9.pdf
Nota informativa de la AEMPS: 2009/01: Metilfenidato: Actualización de las condiciones de uso. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguri-dad/2009/NI_200901_metilfenidato.htm
ADHD: Clinical Practice Guideline for the diagnosis, evaluation and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. American Academy of Pediatrics. 2011. Disponible en:http://www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-2654
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5).American Psychiatric Association. 2013. Disponible en: http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx